职工医保改革:个人账户规模缩减,普通门诊费用拟报销50%以上

  继3月初中央层面发布改革意见后,争论多年的职工医保个人账户改革有望进一步推进。8月26日,国家医保局发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见(征求意见稿)》(下称《意见》),提出多项改革措施。

  就被学界诟病多年的医保个人账户,《意见》明确,其计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%以内,单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。

  “缩水”个人账户意在支撑、提高门诊报销待遇。《意见》明确,普通门诊统筹覆盖全体职工医保参保人员,支付比例从50%起步。“从高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病入手,逐步将多发病、常见病的普通门诊医疗费纳入统筹基金支付范围。”

  个人账户沉淀8426亿保费,资金应用效率极低

  现行的职工医保缴费模式被称为“统账结合”。按规定,职工个人缴纳的保险费全部计入个人账户,用人单位缴纳的保费中30%计入个人账户,70%计入社会统筹。总体上看,个人缴费比例一般为工资收入的2%,企业缴费比例为6%。

  社会保险的存在,本身是为了在全社会范围内分摊风险,起到“共济”作用。中国在建立职工医保制度时,融合了多国的保障模式。理论上,个人账户用于支付本人的医疗费用,被认为可以提高参保人缴费积极性;而统筹基金用于支付全体参保人的医疗费用,被认为可以提高整体保障能力。

  中国社科院世界社保研究中心主任郑秉文总结,按照现行制度设计,看病就医时,个人账户主要用于支付普通门诊医疗费用、购药费用、住院医疗费用中由个人负担的费用等;统筹基金主要用于支付住院医疗费用、门诊规定病种医疗费用和重特大疾病门诊病种医疗费用等。

  实际运行情况并不理想。2019年职工医保的住院政策范围内医疗费用报销比例达到80%以上,而门诊则是长期的保障短板。由于只能用于支付本人的医疗费用,大量个人账户资金长期沉积,既无法分摊风险,也存在贬值风险。2019年,职工医保个人账户累计结存已达8426亿元。

  “总体看起来是很心疼的,” 上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林表示,现行模式下,企业负担很重,缴纳的大量保费又沉积在个人账户中无法满足老百姓的报销需求,资金应用效率极低。

  明确个人账户改革方向:单位缴纳全部划入统筹账户

  围绕医保个人账户的存废,学界早已争论多年,提出了如门诊共济、直接取消、渐进取消等模式。

  今年三月,中央层面发文定调:改革职工基本医疗保险个人账户,建立健全门诊共济保障机制。今次发布的《意见》进一步提出三大改革目标:增强门诊共济保障功、改进个人账户计入办法、规范个人账户使用范围。

  就个人账户改革,《意见》提出,在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入,计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%以内,单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。

  也就是说,原本划入个人账户的企业缴费总额的30%,将划入统筹基金。据中国社科院公共政策研究中心主任朱恒鹏估算,改革后,统筹基金将会增加2000亿元左右。

  “缩水”个人账户意在支撑、提高门诊报销待遇。《意见》提出,普通门诊统筹覆盖全体职工医保参保人员,支付比例从50%起步,随着基金承受能力增强逐步提高保障水平,待遇支付可适当向退休人员倾斜。

  同时,《意见》提出,将从高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病入手,逐步将多发病、常见病的普通门诊医疗费纳入统筹基金支付范围。

  个人账户可支付配偶父母子女就医费用

  之前,个人账户主要用于支付参保职工本人的医疗费用,改革后将扩大到可以支付职工配偶、父母、子女的费用。

  个人账户过去只能支付定点医疗机构或定点零售药店的费用,改革后这笔钱还可以在定点零售药店购买药品、医用耗材、小型医疗器械。

  此外,征求意见稿提到还将探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。

  “这一步棋走的非常英明,”金春林表示,这一改革符合患者就诊需求,也可缓解个人账户沉积过多问题。此前已有地方将“两病(高血压、糖尿病)”等纳入门诊报销,被视为“打补丁”式探索。《意见》发布后,这一举措将在全国推开。

  为何报销比例和报销病种范围要逐步提高?金春林告诉南都,现行职工医保筹资标准不足以覆盖门诊全部的医疗费用,为保障制度可持续性,报销水平应与筹资水平相对应,相关数据有待进一步测算。

  他分析,健康中国行动此前提出要率先攻克的四类重大慢性病——心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病,或有望率先纳入门诊报销范围。

  此次改革后,如何消化个人账户中沉积的8000多亿保费?《意见》提出,个人账户可以用于支付职工本人及其配偶、父母、子女在医保定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用,以及在定点零售药店购买药品、医用耗材发生的由个人负担的费用。

  南都记者宋承翰 发自北京

文章标题: 职工医保改革:个人账户规模缩减,普通门诊费用拟报销50%以上
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